一、软骨肉瘤 在胸壁恶性骨骼肿瘤中,软骨肉瘤是比较常见的一种,以30~50岁的发病率最高,20岁以前较少见。多见于男性。好发于肋骨、肋软骨交界及肋骨角等处,亦可发生于胸骨,多在胸骨柄。生长缓慢,症状可持续数月或数年之久,临床上往往认为是在骨软骨瘤或软骨瘤的基础上恶变而成,但多数人认为本病一开始即是恶性的。瘤细胞的间质为胶原纤维和软骨基质所形成。一般瘤体为圆形或哑铃形,一部分在骨皮质及松质骨内,一部分在骨皮质外。局部多能触知肿块,但有的瘤体向内生长,在胸壁上触不到肿块。当瘤体压迫肋间神经及胸膜时,产生局部疼痛症状。有的局部切除后,经很长时间后可能复发。胸部X线片及CT片的特征 胸部X线片及CT片的特征是肋骨有破坏透亮像的同时,半数以上伴有点状、斑状或环状钙化灶,可有骨膜反应机化而骨皮质增厚。90%以上肿块的直径大于4cm,常呈分叶状。诊断 针刺活检是一种诊断方法,但在不同的瘤体部位,其组织所见可能有所不同;同时,穿刺有使瘤细胞移植的危险,故有人认为根据术前X线胸片及CT片,瘤体直径大于4cm,肋骨有溶骨性变化及破坏性透亮区,瘤内有点状或斑点状的钙化时,即可确定为软骨肉瘤,应作广泛切除,不一定于术前作穿刺活检。临床处理及转归 软骨肉瘤常侵犯临近组织,但很少向远处转移,局部切除不够甚易复发。故手术时一定要作彻底切除,切除肋骨的范围应距肿瘤边缘5cm以上。倘术后复发可再次切除,有的获得较长期存活。胸骨软骨肉瘤多发生在胸骨柄,手术时常需要连同两侧的一部锁骨一并切除。一般软骨肉瘤手术的胸壁缺损都较大,术前要妥当设计准备好胸壁修复重建材料。二、骨肉瘤 又称为成骨肉瘤或生骨肉瘤。好发年龄为10~30岁,50岁以上少见。多发于四肢长骨,亦可发生在胸骨、肋骨、肩胛骨等处。恶性程度甚高,在其恶性基质中有骨样组织,瘤细胞可直接产生肿瘤性骨质。多数骨肉瘤穿透骨皮质,侵犯邻近软组织,早期即可血性扩散,易转移到肺。主要临床症状为疼痛和肿胀,开始为间歇性隐痛,迅速转为持续剧痛,夜间疼痛加重难以忍受,继而局部出现肿胀。肿瘤增大侵及脊椎或臂丛时,可出现脊髓受压症状及上肢神经痛症状。压痛明显,瘤体软硬不定,皮肤常发热变红,偶有病理骨折。全身症状出现早,表现为消瘦、贫血、乏力、食欲减退、血红蛋白低、血沉快、白细胞增多和血清碱性磷酸酶增高等。可有“跳跃”病灶。X线表现 ①溶骨型:骨小梁破坏消失,侵蚀穿破骨皮质,进入骨膜下继续生长,形成Codman三角、软组织有肿块阴影,针状瘤骨阴影较少。②成骨型:呈广泛致密阴影,无骨小梁结构,无边界,可侵入软组织,有明显骨膜反应,从骨膜到肿瘤表面,有呈放射状排列的新生针状骨小梁。⑧混合型:溶骨和成骨相混,骨膜反应明显,可有软组织阴影。预后 骨肉瘤预后不佳,应作胸壁广泛切除,并用大剂量甲氨蝶呤和阿霉素治疗,可取得一定疗效。三、Ewing肉瘤 骨髓内发生的一种由圆形细胞组成的肉瘤,亦称为“恶性小圆形细胞瘤”常发生于25岁以前的青少年,30岁以上少见,男多于女。多侵犯长骨,亦可发生于肋骨、肩胛骨、骨盆等骨。肿瘤从骨干部的骨髓腔开始,破坏骨松质,浸润穿破骨皮质,刺激骨膜增生形成软组肿块,生长较快,有疼痛、发热、继发性贫血和血沉增快,症状与骨髓炎相似,常易误诊为骨髓炎。X线现示骨髓腔增大,骨皮质增厚,骨膜骨质增生,形成层状结构,出现所谓“葱皮”样影像。 此瘤恶性程度高,早期即可有转移,对放疗敏感,与淋巴瘤相似,用20—30Gy照射,肿瘤可很快缩小发生骨硬化的改变,疼痛可消退,X线片可见病变有修复,从开始放射治疗到发生效果反应也可以进一步确认诊断,但本病可早期发生血行骨转移。 治疗以放疗为主,采用手术、放疗、化疗综合治疗,预后亦不佳,5年生存率仅为3%~16%。四、骨髓瘤 来自骨髓内浆细胞之恶性肿瘤,又称浆细胞骨髓瘤。多见于50~70岁。好发于头盖骨、肋骨、胸骨、脊椎及骨盆等骨。胸壁的病变常是全身疾病的一部分。男性两倍于女性。瘤在骨髓腔内形成结节状或呈弥漫性浸润状。病人有贫血、骨痛症状。骨质破坏溶解而侵及骨膜可引起瘤性骨折,多数为多发性骨髓瘤。浆细胞有产生球蛋白的功能,大量浆细胞增殖会造成全血清蛋白升高,血清白蛋白不变、白蛋白球蛋白比值倒置,磷酸酶和血钙增高,尿本周蛋白阳性,异常蛋白尿导致管型形成,肾功能损害,最后病人死于肺炎及尿毒症。 X线表现:从浆细胞瘤过渡为多发性骨髓炎的早期,表现为普遍性骨质疏松,在骨髓腔内可见小的边界模糊的透亮区,以后出现边缘锐利的斑点状、颗粒状,或穿凿状骨质破坏缺损,其中有骨小梁间隔及皂泡样改变,不易与巨细胞瘤鉴别。到晚期则出现多发病灶,每一处都可表现为孤立的浆细胞瘤的改变。孤立性单发病变,无全身症状者可作切除术,术后并用放疗及化疗。多发性骨髓瘤,手术切除效果不佳,主要用放疗及化疗。四、霍奇金病 为一种恶性淋巴瘤病,有半数以上侵及骨骼,可侵犯脊椎、骨盆、肋骨及胸骨等骨,较少见,从儿童到老年人均可发病,常见于青壮年,男性多于女性,局部肿胀隐痛、发热,可发生病理性骨折。 X线表现:骨表现为溶骨性破坏,有的是从邻近的淋巴结直接侵及,有的是骨髓浸润。骨髓浸润可造成骨小梁增厚、硬化,有的是部分硬化和部分破坏混合存在的改变,其中有些硬化病变为溶骨型改变。溶骨型病变侵蚀骨皮质,使骨皮质变薄向外移,形成软组织肿块,硬化型骨质浸润一般不使受累的骨增粗。 本病诊断较困难,应与骨肉瘤、骨转移性癌和嗜酸性肉芽肿鉴别。 治疗可采用放疗、化疗及手术联合治疗。放疗的范围要广,因肿瘤涉及的范围常比估计的要广,可用45—50Gy,4~5周内照射,结合化疗后,可作局部广泛切除。一般骨已受到侵犯,预后不良。五、骨网织细胞肉瘤 起于骨髓内网织细胞,病程较缓慢,恶性程度较低,很少发生转移。多发于40岁以下的成年人,常有外伤史,男性3、4倍于女性,多发于长骨,亦见于肋骨及肩胛骨。主要症状为局部肿胀和疼痛,但疼痛并不严重,体温亦很少超过38‘C,其特点是肿瘤虽然已经很大,病变骨已有广泛破坏,但病人一般情况良好,全身症状并不明显。应与预后极恶,一开始即分布广泛,由外侵入骨质的软组织网状细胞肉瘤加以鉴别。在病理上其形状与尤文氏瘤相同,其细胞较尤文氏瘤细胞大,形状不如尤文氏瘤的单纯,有圆形、星形及不拘形状者,胞浆甚多。 X线表现:早期为髓质骨广泛破坏,表现有片状骨质破坏区,边界不清楚,骨膜反应性骨质增生不明显,从X线和临床上均很难与尤文氏瘤鉴别。 本病对放射线敏感,原发性肿瘤经放射治疗后可以消退,但以后又可出现全身蔓延。早期手术切除加放疗,预后较其他恶性骨肿瘤为好,5年成活率可达5%。六、其他少见的恶性骨骼瘤 肋骨、胸骨、锁骨等还有各种少见的恶性骨骼肿瘤,如恶性骨母细胞瘤、恶性嗜酸性肉芽肿、恶性巨细胞瘤等,诊断上除依靠X线及CT片外,必要时可作活组织检查。单发较局限的肿瘤,尽可能争取作手术切除。某些肿瘤应在放疗或化疗之后,瘤体有所缩小时,再考虑行手术治疗。七、继发性胸壁肿瘤 几乎都是由其他部位的癌瘤转移而来。常见的原发癌有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、肾及肾上腺癌、前列腺癌、鼻咽癌等。但其他部位的各种肉瘤、尤文氏瘤等亦可能转移到胸壁的骨骼上来,主要是血性转移。如有明确的原发癌病史,胸部骨骼瘤为多发,或在其他部位亦有同样病变,则诊断容易肯定。有时原发癌不明显,胸壁瘤又为单发,则不易与原发性胸壁肿瘤鉴别,往往病人在术后才能明确为转移癌。胸骨与肋骨尚可以发生搏动性转移瘤,常由甲状腺癌或Grawuz瘤转移而来,由于瘤内有丰富的细小血管,有的可听到血管性杂音。肋骨转移瘤往往发生病理性骨折。 对胸壁转移瘤的治疗可根据原发瘤的情况及身体其他部位是否还有转移瘤而定。一般采取对症治疗,可行放疗或化疗,如原发瘤已被控制,某些单发的转移瘤仍可以考虑手术切除,但从总的效果看,预后多不佳。
左侧“鸡胸”当心有严重心脏病 沈立 上海儿童医院心胸外科 小明(化名)经过“先天性心脏病矫治手术”,恢复顺利,但是因明小明没有尽早发现心脏病并完成心脏病矫治手术,导致严重的肺动脉高压,术后要长期继续服用降肺动脉压力的药物。 原来以为是简单的鸡胸,结果整个家庭都为此陷入痛苦之中。 小明近一年来发现左侧胸壁相对右侧在慢慢突出,家长以为是简单的“鸡胸”,加上平时还要上学,就未带小明到正轨医院就诊。 暑假到了,家长有空带小明来医院就诊,家长以为是骨骼方面的疾病,就挂了骨科的号,骨科医生考虑患儿是鸡胸,就转到我门诊来就诊。我也当是鸡胸进行正常的诊疗,并且常规性的对心脏和肺进行听诊,结果发现有明显的心脏杂音,并且预感这是个严重心脏病导致的鸡胸。在做了心脏超声后诊断是先天性心脏病伴重度肺动脉高压。于是赶紧收入住院并安排手术。手术非常顺利,术后也恢复很好并顺利出院。 因此,对于左侧鸡胸患儿,家长千万不能掉以轻心,要到正规医院进行检查,明确诊断,不耽搁治疗。小明的心脏病如果发现得早,在没有肺动脉高压之前完成心脏病矫治手术,近期和远期效果都会非常好,而且可以采取右侧腋下小切口进行手术,手术创伤小,恢复快,切口隐蔽美观。 右侧腋下小切口矫治先天性心脏病是我科特色诊疗技术之一,每年为数百例先心病患儿完成矫治手术,手术效果好,家长也很开心。
右侧鸡胸当心有胸腔长巨大肿瘤 沈立 上海儿童医院心胸外科 小明(化名)经过”右侧胸腔巨大肿瘤切除手术”,恢复顺利,转入内科继续接受化疗。本来以为是简单的鸡胸,结果整个家庭都陷入焦虑之中。 小明近半年来发现右侧胸壁相对左侧在慢慢突出,家长到当地小诊所就诊,以为是简单的鸡胸,未给予重视。1个月前,明明开始出现干咳,在当地小诊所当“感冒”治疗半个月无好转,到正轨医院拍胸片才发现右侧胸腔内长有一个巨大肿瘤,几乎把右侧整个胸腔长满。于是家长急急忙忙来到门诊并收入住院治疗。 胸腔巨大肿瘤的外科手术是我科的特色技术之一。手术很顺利,术后恢复也非常顺利。结果因为肿瘤病理出来报告为交界性肿瘤,还需要转入肿瘤内科继续接受化疗。如果发现得早的话,术后很可能就无须接受化疗。因此对于右侧鸡胸患儿家长千万不能掉以轻心,要到正规医院进行检查,明确诊断,不耽搁治疗。 2021-12-29
儿童肺结节诊断与处理 沈立 上海儿童医院心胸外科 (最近门诊遇到多位肺结节患儿,因受成人肺结节治疗方法的影响,有的家长特别紧张和焦虑) 肺结节是影像学上局灶性、类圆形、密度增高的阴影,可单发或多发,一般不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。成人孤立性结节常见,表现为单个、边界清楚、直径≤3.0 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。而肺磨玻璃结节是指 CT 上表现为密度轻度升高的淡薄云雾状阴影。成人肺结节常见,但是在儿童少见,研究也少,不能将成人处理方法推至儿童。由于不主张对健康儿童进行常规胸部CT检查,因此儿童肺结节通常是因为其他疾病做胸部CT检查而发现并就诊。 根据直径的大小可将肺结节分为大结节(1~3 cm)、小结节(< 1 cm)和微小结节(< 5 mm),肺磨玻璃结节根据结节内部均匀程度分为单纯性磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。 肺结节的良恶性比例方面,在成人方面,只有大约 0.3~3.7%的肺部结节为恶性,多数小结节、尤其 5 mm 以下肺部结节为良性。随着结节的增大,其恶性的可能性增加。在儿童没有明确的统计数字,但是在儿童的发病率和恶性比率较成从会更低。 儿童肺结节的检查方法:高分辨率CT仍是目前发现肺结节的主要方式。胸部CT检查存在着一定缺陷,且不同阅片者的一致性并不一样。儿童接受CT检查的辐射问题也须密切关注,在儿童群体中积极推行低剂量胸部CT检查。PET-CT近年来逐渐成为肺结节良恶性鉴别的重要方法。肺活检方式有经皮肺活检、胸腔镜肺活检及气管镜下活检。肿瘤患儿肺结节活检比例较高,对直径>8.0 mm(或体积>250.0 mm3)的单发实性肺结节,可考虑3个月内复查,有变化可进行PET-CT检查或组织活检。对肿瘤患儿肺结节进行积极活检。对“健康儿童”肺结节活检结果很少提示为肿瘤,因此不积极提倡活检,门诊密切随访就可以了。 (2021-12-29)
最近治疗了几位难治性乳糜胸的病人,都在我接手之后没花多少费用而治愈顺利出院,总结下来有些感想,记录下来:1,乳糜胸的治疗说难也难,说易也易,关键在于综合方法使用得当。尤其是营养支持治疗上。调整合理后病人可以不用完全禁食,而是有选择性的进食。这样能达到效果而且可以为患儿节省大量的营养支持费用;2,无需手术也可以完全治愈乳糜胸。接手的几个病人都是在当地多次手术治疗后不但无效而且越发加重,转来后只是综合调整治疗后顺利出院。3,治疗乳糜胸费时较长,吃力不讨好的事情。病人住在外科病房,因为暂时不考虑手术,占床时间长,很不符合上级的治疗精神。往往治疗时间费了很多精力,但是科室医院不太提倡。因此我接手的病人一般是两周治疗时间,如果无效另请高明,但是往往1周内就可以看到明显效果。4,乳糜胸的治疗其实大多数只要内科调整治疗就可以,里面用药理念必须有外科思路。
军刀综合征(scimitar syndrome)即肺发育不全综合征,亦称弯刀综合征,最先由Neil等(1960)提出。该征是一种先天性血管畸形,属肺静脉畸形引流的一类型(心下型),其特点是右肺静脉开口于下腔静脉。它是由于部分肺静脉回流异常而导致的一组病征,其主要特征为:①右肺发育不全;②由于畸形的静脉,X线检查发现沿右心缘有弯刀状阴影;③心脏向右移位,近似右位心。发病原因本征的原因仍不清楚,但是多数学者认为与胚胎期肺的发育异常有关。发病机制在肺芽形成期间肺血管移位,血管引流畸形,可能是胚胎期静脉丛、大静脉系统以及脐卵黄静脉系之间的连接支残留所致。心脏右移与肺容积缩小牵拉有关,为继发性改变。鉴别诊断临床应与肺部感染和肺炎相鉴别。特殊检查:1.X线检查 可见沿右心缘有弯刀状阴影,心脏向右移位时有右肺发育不全的影像。2.支气管造影和支气管镜检查 可有右肺发育不全和支气管分支异常、终末细支气管的狭窄和阻塞。3.心导管检查 可见右心房较周围静脉血氧含量增多。有时导管直接插入肺静脉。4.血管造影 可见右肺动脉变细,可有体循环系统的动脉进入右肺的情况。临床表现与诊断1.症状 不同程度的呼吸困难,活动时加重,可反复发作右肺感染,出现咳嗽、咯血、发热等症状。也可有慢性咳嗽、哮喘、眩晕、发绀。有的终生无症状。发病年龄不一。多见于10~20岁之间,男女发病率1∶2。部分病例有发育异常。2.体征 心浊音界右移,似右位心,心脏听诊在胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音,右肺呼吸音低。心肺也可无异常体征。如心脏杂音广泛,应注意伴有其他先天性心脏病的可能。根据临床表现和辅助检查可作出诊断,临床可分型,Ⅰ型:右肺发育不全,且有体循环系统向右肺供血者。Ⅱ型:仅有右肺发育不全,无体循环系统向右肺供血者。Ⅲ型:无以上二型的并发畸形者。治疗与预后(一)治疗1.一般处理症状轻微者,不做特殊治疗。2.抗感染反复发作的急、慢性肺内感染,须进行积极的抗感染治疗。3.外科治疗并非适应于所有的病例。对诊断明确、症状明显且已成年者,可做右肺切除术、右肺静脉向左房转移术、右肺静脉向右房转移术或异常静脉结扎术。(二)预后对诊断明确、症状明显且已成年者,可做右肺切除术后良好。并发症并发右肺感染。预防平时需预防感冒,避免受凉。
延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等,由于局部组织病理反应,使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等,应予适当处理。这种处理包括检查创面,清除脓液及坏死组织,放置或去除引流物更换敷料和包扎等,这一过程称为换药,也称为更换敷料或上药。一、伤口分类1.清洁伤口 用碘伏消毒,刺激小,效果好;对于清洁、新生肉芽创面,还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦,并减少组织液渗出、丢失。 2.血供丰富,感染机会小的伤口 可用生理盐水简单湿润一下,无菌辅料包扎即可。 3.有皮肤缺损的伤口 缺损区用盐水反复冲洗,周围可用碘伏常规消毒,消毒后,用盐水纱布或凡士林纱布覆盖,盐水纱布有利于保持创面的新鲜,干燥,凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。 4.感染或污染伤口 原则是引流排脓,必要时坼开缝线,扩大伤口,彻底引流,伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗,有坏死组织的应给于清创,也可以用抗生素纱布填塞伤口内,伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。另外,对化脓的切口换药时,不要嫌弃恶臭,一定要仔细擦掉切口处的脓苔,且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口,脓苔除去后要有轻微的血丝渗出,这样才有助于切口早日愈合! 5. 褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口 碘伏消毒创口周围,而创口以双氧水、生理盐水冲洗,庆大霉素敷料覆盖。 6.骨髓炎伤口 有骨外露时的换药首先要勤,因为渗出很多,且敷料要多。在换药过程中,应随时清除坏死组织,髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面,再用0.1%碘伏冲洗,再用双氧水冲洗,最后用庆大纱布湿敷,敷料覆盖。当创面肉芽新鲜,渗出较少时,行手术清除死骨、硬化骨,采用合适的肌皮瓣覆盖创面,外固定架外固定,待皮瓣成活后,再行骨延长。 7.开放性骨折伤口 行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒(同时清理切除坏死组织),其次使用双氧水消毒,然后生理盐水冲洗,最后 呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长,行游离皮瓣覆盖。 8.脂肪液化的伤口 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化,此时广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开),培养+药敏,加强换药。这样的切口要换好长时间,为了缩短时间,在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素,向切口中放置葡萄糖粉,每天换药,待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长,新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 9.久溃不愈的伤口 要采用中药换药。中医换药有其独到之处,但通常没有什么无菌观念。例如:对于难愈性窦道(如脑部手术后,心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道,通常早期用八二丹或九一丹+红油膏,提腐去脓,后期用生肌散+红油膏收口,效果很好,即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。 10.对污染性油性伤口 用松节油洗去油渍。 11.陈旧性肉芽创面 此种肉芽组织再生能力差(颜色暗红,不新鲜,高低不平,有时呈陈旧性出血貌),周围组织不易愈合,以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除,使之出血,露出新鲜肉芽,外敷橡皮膏(此为中医去腐生肌之说,西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的)。如有脓液,应注意观察有无脓腔或窦道,注意患者体温变化。 12.绿脓杆菌感染的伤口 特点是脓液为淡绿色,有一种特殊的甜腥臭味,如果创面结痂,痂下积脓,有坏死组织的,要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷,或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。二、换药目的 1.观察伤口; 2.去除坏死组织; 3.清洁创面; 4.引流通畅; 5.促进组织生长;三、换药原则 1.无菌原则; 2.清除失活坏死组织; 3.保持、促进肉芽生长; 4.促进伤口愈合;四、换药的基本技术1.充分了解伤口 创面的部位大小深浅,伤腔内填塞纱布的数量,引流物有无及是否拔除或更换,是否需要扩创或冲洗,是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备,特殊用品应制备齐全,如配置伤面涂用的抗生素溶液,扩创所需的局部麻醉药刀片,深伤口所用的长血管钳探针,置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态,全身状况及换药过程中可能发生的情况,均应详细了解充分准备。 2.无菌准备 一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行,最好能在换药室换药。戴好口罩帽子,把患者请到换药室,观察伤口情况(揭开纱布要顺着伤口方向揭,垂直揭开易使伤口再裂开),评估需要的器械和敷料的数量,种类,然后去洗手后,准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘,两把镊子,酒精棉球等,夹拿器械时,镊子一定要头朝下,不可以翘起来,夹顺序先夹镊子,放弯盘中间,夹纱布盖在上面,碘酒,酒精分放在弯盘两边,先夹碘酒棉球后夹酒精棉球(如果先夹酒精,残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒,影响消毒效果)。3.操作 手取外敷料,再用镊子取内层,若敷料粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子,一把接触皮肤,一把接触敷料(两把始终不要碰触)。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下,然后(清洁的伤口)由内向外回字型消,酒精两遍以上,范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下,盖八层纱布以上(一般一块纱布块四层)。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘,一般三条,两边压边粘,中间一条。最后洗手(保护自己)。 4.顺序 先干净后污染,先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。5.换药频率 原则上辅料湿透即应换药 1. 一般伤口 :首次24h内,以后每2-3天/次; 2. 特殊伤口:乳房术后,3-5天/次; 3. 植皮术后:7-9天/次; 4. 消化道瘘:2-3天/次; 五、常用敷料选择 在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长,它需要的是比较湿润的环境,所以开始几天敷料可以多用几层,保持创面的相对湿润。而到了后期,伤口的生长主要是角质的生长,此时创面需要相对干燥的环境,所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外界污染的作用外,还具有一定的引流作用,所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附,尤其是在创口较周围低凹的时候。1.酒精 褥疮防护(50%的酒精)、皮肤及器械消毒(70%的酒精)。表皮完整的伤口可以用酒精换药,如果表皮破损就不能用酒精了,一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。2.碘伏 对粘膜刺激性小,不需用乙醇脱碘,无腐蚀作用,且毒性低。碘伏无论是应用范围(粘膜,皮肤等),还是消毒效果均优于碘酒(较少过敏反应),不过也有适用范围,出血多的伤口,效果不好,创面过大也不宜应用。有些医院已经淘汰碘酒,因为过敏反应多,需要脱碘,有腐蚀作用。碘伏和酒精的应用的更适应的范围。碘伏是络合碘,对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂,能够更好的固定细菌的蛋白,而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力,所以常应用在头皮的创口周围。3.生理盐水(0.9%) 创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富,创面分泌物较多,感染机会小,且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲洗和湿化,因为对于一个面积广泛的创口或者不平整的创口,冲洗能够去处一些杂质和感染物。4.高渗盐水 用在创面水肿较重时,高渗盐水能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长,在临床经常用于没有一期闭合的创口,或是感染创口清创彻底后应用。5.高渗葡萄糖 为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度~深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外,葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。6.双氧水(3%): 清洗创伤、溃疡、脓窦,松解坏死组织,去除粘附的敷料。7.庆大霉素溶液(0.2-0.5%) 局部冲洗,用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。8.呋喃西林(0.02%)溶液 用于溃疡、脓性伤口等表面消毒。9.氧化锌明胶 用于经久不愈的溃疡。10.胰岛素 主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。11.红汞(2%) 皮肤黏膜的消毒,皮肤伤搽红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎12.鱼肝油 局部涂敷,用于促进创面的上皮形成。13.醋酸(0.5-2%) 用于烫伤、烧伤感染的创面。14.洗必太(0.05%) 用于创面、伤口冲洗。15.利凡诺 收缩创口效果最好(直接湿覆)。16.硫酸镁(50%)溶液 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。17.硼酸软膏(5%) 烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜,使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。18.生理盐水纱布 表面潮湿的创面有利于组织生长,这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因,同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用,但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床,细菌在6-8小时就会进入对数增殖期,故对于感染严重的创面,要作到勤换药(最好3-4次/日),很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷,头1-2次效果是非常好的,长期效果不佳,且易导致耐药菌产生。19.凡士林纱布 凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长,并可以减少组织液的渗出,早期的创面还可以止血,但对于感染严重的创面要慎用,因其易因为引流不畅,常加重感染。五、换药注意事项 1. 无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。 2. 开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药,特别注意容易出现血肿或引流情况及时处理异常情况。 3. 骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面,高渗盐水用在感染重、渗出较多的创面,可以快速减轻创面及肉芽组织水肿,减少渗出。 4. 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药,手指换药纱布应避免环形包扎,局部最好用碎纱布填充。 5. 对于大面积创面,首先注意清创,对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息,争取在几次换药中,界线一旦明显则果断切除。勉强留下,只会延缓肉芽生长,甚至造成感染。 6. 对于已清除坏死组织的创口,要注意爱护肉芽的生长,肉芽组织本身有抗感染的能力,如果没有明显渗出,则不要用抗生素或其他药水换药,只用碘伏消毒创缘皮肤,用湿盐水纱布覆盖即可。 7. 油纱条不要放到创面上,应该在盐水纱布上,防止盐水过快的挥发。 8. 有感染的创面注意先做一个细菌培养+药敏再换药,可以指导抗感染用药。
胸壁骨骼良性肿瘤包括:骨软骨瘤,软骨瘤,骨纤维结构不良及骨化性纤维瘤,骨瘤,骨囊肿,巨细胞瘤,动脉瘤样骨囊肿,嗜酸性肉芽肿,骨母细胞瘤。1.骨软骨瘤 为常见的肋骨良性肿瘤。多发生在肋骨及肋软骨的交界处,或胸骨的软骨部,偶发生在肋骨头部,生长较缓慢,常见于10~25岁。起源于骨皮质,由松质骨、软骨帽及纤维包膜组成。可向内和向外生长,多无症状,为无痛肿块,表面光滑或呈结节状。肋骨头部的肿瘤,有时可能侵及脊椎,压迫脊髓,引起下肢瘫痪。X线片上常见顶部为圆形或菜花状,境界锐利,带有长蒂或宽阔基底的肿块阴影,且有不规则的钙化软骨帽。瘤体内有松质骨及软骨,有不规则密度减低底区,无骨膜反应。瘤体切除不彻底时常复发,并能发生恶性变,须作广泛切除。2.软骨瘤 好发于20—40岁的青壮年,生长缓慢,可向内向外呈膨胀性生长,多无症状,为分叶状,外有纤维包膜,由骨化前阶段的软骨或迷入的幼弱软骨细胞发生,可恶变,亦常发于肋骨、肋软骨交界处。X线片表现为肿块内有软骨钙化,呈点状、斑驳状、不定形或环状钙化,受累骨可膨胀变形,骨皮质变薄。外生型者由海绵层形成硬化致密影,从正常骨向外生长。如瘤内钙化减少,溶骨加快,为恶性变的征兆。临床上不易与软骨肉瘤鉴别,切除不彻底易复发,故应作广泛切除。3.骨纤维结构不良及骨化性纤维瘤 骨纤维结构不良又称为骨纤维异常增殖症,骨化性纤维瘤又称纤维性骨瘤或骨纤维瘤,是骨内纤维组织增生的改变,两者在临床上和X线片上十分相似,不易鉴别,多认为两者为同一种病,或称骨化性纤维瘤是骨纤维结构不良的亚类。实际上两者是有所区别的,骨化性纤维瘤更好发于颌骨,长骨较少见。反之,骨纤维结构不良多见于肋骨,可以单发,亦可多发。在组织形态学上,两者亦有明确区别,骨纤维结构不良的纤维性骨小梁,一般不形成板状骨,小梁边缘无成排的骨母细胞,而骨化性纤维瘤的边界比较清楚,其骨小梁周围,围绕着成排的骨母细胞,并有板状骨形成。 此种病好发于青、中年,有的有外伤史,为肋骨较常见的良性肿瘤。一般无明显症状,病变肋骨压迫神经可引起胸痛及不适。多发者常在同侧皮肤上,有色素沉着或性早熟的内分泌机能障碍,称为A1bright综合征。X线片上两者均为肋骨病变处膨大,呈纺锤形或圆形,骨皮质变薄,病变区骨密度增高,其中可有透亮区。X线所见有时须与动脉瘤样骨囊肿巨细胞瘤等鉴别。切除病变肋骨可完全治愈,但过多肋骨有病变,则不适合全部切除。4.骨瘤 为少见的良性瘤,好发于颅面骨、下颌骨,亦可发生于肋骨。青少年多见,与正常骨组织区别不大,很少恶变。质地坚硬,一般无症状。全身骨骼发育成熟后,瘤体自行停止生长。瘤体自骨表面向外突出生长呈结节状,为外生骨瘤(疣),如在髓腔内生长,则称为内生骨瘤。 X线表现为局限性骨性肿块,与骨板相连,边缘光滑或毛糙不整,密度均匀致密。无症状者可不治疗,压迫邻近组织而出现症状者可作切除,效果良好。5.骨囊肿 为肋骨单发囊肿,多见于男性20岁以下的青少年,是一种缓慢破坏性的骨瘤。一般无任何症状,个别可有轻度疼痛及压痛,受到轻外伤时,易发生病理性骨折。X线表现为肋骨呈不规则椭圆形膨胀,边缘整齐清楚的透明阴影,骨囊壁呈被动性扩张状态,内部无砂粒状钙化点,很少有新骨增生和骨质致密现象。手术切除后果良好。6.巨细胞瘤 好发于四肢骨,肋骨比较少见,常发生在肋骨的后端,瘤始于骨髓腔,缓慢发病,早期局部可有间断隐痛。发病年龄以20~40岁最多见。瘤呈膨胀性生长,局部破坏性大,形成囊肿并有出血。X线表现为皂泡样透亮区,骨皮质变薄如蛋壳,骨性间隔亦较薄,不向软组织内蔓延,故看不到软组织肿。个别富有血管,可触及搏动。形态与动脉瘤样骨囊肿及骨性纤维结构不良的鉴别较困难。本瘤为良性,但可发生恶性变及远处转移,应作整块胸壁切除术。7.动脉瘤样骨囊肿 多发于椎骨、扁平骨、长管骨的骨干,亦可见于肋骨,大多发生在10~20岁青少年。进展缓慢,无特有临床症状,可有长时间的胸痛不适,亦有可能急速发展。发病原因是由于某种原因引起局部循环障碍,病灶内动静脉吻合沟通,静脉压升高,骨内大量血管扩张充血,骨质受压破坏所致。X线表现肋骨呈吹气样囊性改变,囊腔间有间隔,形成多数囊腔。肋间动脉造影,可看到病灶部的静脉较其他部位更早显影,提示动静脉相互沟通。但动脉造影所见与其他病变,特别是与巨细胞瘤不易鉴别。病灶搔扒术及放射治疗均可能再发,手术切除可以治愈。8.嗜酸性肉芽肿 不是骨骼真正的肿瘤,为大量组织细胞增殖和嗜酸性白细胞浸润为特征的肉芽性病变。多见于儿童、青少年,男多于女。常发生在颅骨、肋骨及椎骨。有局部疼痛及压痛,血内嗜酸性白细胞增加(4%~10%)。病变位于骨髓腔,向骨皮质扩展,甚至侵及软组织。一般病灶较小,为数毫米至数厘米,质软而脆,可有囊性变。骨皮质可呈溶解性缺损或病理性骨折。本病预后较好,少数病例可自行吸收全愈。单发可行搔扒术,多发者可放射治疗。9.骨母细胞瘤 甚少见,好发于长骨、脊椎,亦见于肋骨。以青少年为多。本病孤立发生,血管丰富,有骨及骨样组织形成,骨母细胞多。发展较慢,一般大小为2~10cm,可有出血及钙化,瘤体松而脆。X线表现瘤体与周围组织分界清晰,瘤外围部分常有增厚的骨外膜组织或骨质增生,邻近的骨皮质有不同程度的膨胀、变薄,有时可发生病理性骨折。因有丰富血管,易发生出血灶而软化或有囊性变。X线常易误诊为骨肉瘤。鉴别点是骨肉瘤有典型的肿瘤新骨、骨膜反应、软组织肿块阴影。本瘤为良性肿瘤,但个别病例术后可复发,应作完整的切除。不发生转移。
1、间质性肺炎与肺活检 “间质性肺炎”是“弥漫性间质性肺疾病”即“间质性肺疾病”的简称。间质性肺炎是一大组弥漫性肺实质疾病群,病变主要发生在肺间质,累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉。一般而言,肺间质包括肺实质的大部分,由位于肺泡之间的组织所组成,故现在也称作为弥漫性肺实质疾病。 目前已发现有180多种已知疾病可累及肺间质,无论其病因如何,大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。初期损伤之后,有炎性和免疫效应细胞的参与,在大多数间质性肺部疾病过程中,炎症-免疫反应的进展,肺泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕(纤维化)。 除非患者有典型的特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎(UIP/IPF)临床表现和影像学改变外,外科肺活检对明确临床和病理诊断是相当重要的。当然,这并不认为肺活检对明确临床诊断是必须的。在疾病晚期或开始治疗后进行病理学检查,其意义则较小。 外科肺活检的临床意义如下: 1、在肯定临床病理诊断后,使医师和患者对治疗更有信心。 2、目前治疗特发性间质性肺炎(IIP)的所有药物都有一定的潜在副作用或危险性,在未明确诊断之前,冒险对患者进行治疗,并不十分合理。 3、可发现相关的职业性疾病,如石棉肺。 如上所述,对有典型临床表现和影像学特征的特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎患者,不做外科肺活检也能进行诊断。但如需明确诊断和排除其他类型的IIP,只能进行外科肺活检。大多数情况下,外科肺活检能为IIP患者做出组织学诊断,也可肯定或排除其他诊断,并能作特殊的染色以诊断某些感染性疾病。2、剖胸肺活检 剖胸肺活检术是为了直接行肺、胸膜、肺门和纵隔组织开胸活检的方法,对不明诊断的局部或广泛性肺部疾病,剖胸活检术(open lung biopsy,OLB)是其他方法应与其比较的金标准。2.1 适应证 1、经各种方法检查,仍未能明确病变的性质,而明确诊断有利于指导治疗,改善预后; 2、一般方法无法确诊但无胸腔镜术的条件,确需明确诊断者。2.2 禁忌证 1、一般情况差,有严重心、肺功能障碍及其它脏器功能障碍, 不能耐受手术者; 2、严重的凝血功能障碍。2.3 病人准备及器械准备 按胸外科开胸手术的术前准备。2.4 操作方法 1、 体位:侧卧位或仰卧位。 2、 麻醉:全麻气管插管。 3、酌情确定术式:(1)局限性胸前开胸活检术或侧位开胸活检术。通过6~8cm肋间切口,在给予一次大潮气量后对膨出切口的肺组织活检。此方法可用于诊断弥漫性肺间质病、局限性外周肺疾病,并发症少和病死率低,术后需行胸腔插管闭式引流术。(2)全范围切口开胸术。可接近胸膜、肺门、纵隔和全肺。适用于怀疑肺肿瘤者或单侧肺多处需要活检者。(3)正中胸骨切开肺活检术。适用于两肺病变均需活检者。2.5 标本处理 标本用10%福尔马林溶液固定送检。2.6 并发症及其处理 开胸手术的并发症比微创活检方法要多,如麻醉意外、术中术后出血、胸腔内或切口感染、气胸、支气管胸膜瘘、肺炎肺不张、呼吸衰竭、心功能不全、心律失常等。 术前改善心肺等重要脏器的功能是预防手术并发症的前提,术中认真、仔细、规范的操作是减少手术并发症的关键,术后加强监护并及时正确处理是及时发现并治疗并发症、改善预后的重要保证。 针对各种并发症,采取相应的治疗措施,诸如止血、抗感染、强心、利尿、抗心律失常、呼吸机辅助呼吸、支气管镜引流术、胸腔闭式引流术,必要时再次开胸手术治疗。